A. KONSEP DOKUMENTASI KEBIDANAN
1. PENGERTIAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Pengertian dokumentasi diambil dari Nursing Documentation oleh Ellen Thomas 1994 catatan tentang interaksi antara tenaga kesehatan , pasien, keluarga pasien, dan tim kesehatan yang mencatat tetang hasil pemeriksaan prosedur, pengobatan pada pasien dan pendidikan kepad pasien dan respon pasien terhadap semua kegiatan yang dilakukan.
Dokumentasi Kebidanan adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan bidan dalam memberikan asuhan kebidanan individu, keluarga dan masyarakat khususnya masalah kesehatan ibu dan anak.
Secara terminology dalam dokumentasi menurut Frances Talaska Fiscbach (1991), sebagai berikut :
- Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang esensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu
- Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui lembaran, catatan/dokumentasi.
- Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan perawatan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau mengevaluasi perawat.
- Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan keperawatan, perkembangan pasien menjadi sehat/sakit dan hasil dari keperawatan.
- Melaksanakan kegiatan keperawatan misalnya pencegahan penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada orang yang sekarat,
2. TUJUAN DOKUMENTASI KEBIDANAN
Selain sebagai suatu dokumen rahasia dan catatan tentang pasien juga mengidentifikasi pasien asuhan yang telah diberikan.
Tujuan pendokumentasian ada 2 macam yaitu :
a. Tujuan Utama :
1) Untuk mengidentifikasi status kesehatan pasien dalam rangka mengdokumentasikan akan asuhan dan merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi asuhan.
2) Sebagai sumber data / informasi kebidanan.
3) Untuk menunjang tertibnya administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah sakit, Puskesmas, rumah bersalin, dan pada Bidan Praktek Swasta.
b. Tujuan Sekunder :
1) Mempunyai aspek legal.
2) Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan.
3) Mempunyai aspek finansial ekonomi.
4) Bermanfaat untuk materi penelitian.
5) Mempunyai aspek etika, jaminan mutu.
Dokumen sekunder memberikan :
i. Bukti pelayanan yang bermutu.
ii. tanggung jawab legal terhadap pasien.
iii. Informasi untuk perlindungan personel.
iv. Pemenuhan pelayanan standar.
v. Sebagai sumber dari statistik, untuk standarisasi dan research.
vi. Cost effective reduction information.
vii. Sumber informasi untuk data wajib.
viii. Komunikasi untuk konsep manajemen risiko.
ix. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar.
x. Perlindungan hak pasien.
xi. Mendokumentasikan tanggung jawab profesional.
xii. Perlindungan hak pasien.
xiii.Mendokumentasikan tanggung jawab profesional, begitu juga memelihara kerahasiaan.
xiv.Dokumen utk menjamin penggantian biaya pengobatan.
xv. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang.
3. ISTILAH DOKUMENTASI KEBIDANAN
1. Dokumentasi juga dikenal sebagai charting, recording, record keeping.
2. Dokumentasi merupakan kumpulan, penyimpanan, desiminasi dari catatan informasi dalam sistem yang terintegrasi untuk penggunaan yang efisien dan mudah diterima.
3. Merupakan persiapan dan catatan komunikasi, mendorong untuk membuktikan suatu informasi/kejadian.
4. Chart
· Sebuah dokumentasi yang memberikan informasi yang berguna bagi pasien dan informasi tentang perawatan kesehatannya.
· Sebuah grafik yang terdapat pada suatu papan yang memperlihatkan pertukaran & variasi dari temperatur, nadi, pernafasan dan tekanan darah.
5. Record
· Catatan yang berisi tentang kejadian otentik, kegiatan pernyataan, transaksi.
· Informasi yang berisi kenyataan/kejadian dalam pelayanan yang diberikan.
· Penulisan tentang kenyataan yang menggambarkan tentang pelayanan yang otentik legal dan catatan bisnis.
4. FUNGSI DOKUMENTASI KEBIDANAN
Sistem pelayanan kesehatan berkembang lebih luas, lebih birokrasi dan meningkat menjadi lebih kompleks sehingga informasi yang lebih luas dibutuhkan untuk menunjang sistem ini. Bidan yang profesional/team kesehatan umumnya perlu untuk membuat catatan pasien sesuai dengan informasi yang diinginkan.
Fungsinya :
a. Catatan pasien itu juga dihitung sebagai akreditasi, untuk keperluan asuransi sebagai catatan medis untuk perencanaan anggaran dan keuangan
b. Sebagai data / fakta yang dapat dipakai untuk mendukung ilmu pengetahuan
c. Alat utk m’ambil keput, perencanaan, pengontrolan
d. Sebagai sarana penyampaian berkas agar tetap aman dan terpelihara dengan baik
e. Sbg bahan bg bidan utk mempertanggungjawabkan tindakan yang diperlukan dan sebagi bukti dari setiap tindakan bidan bila terjadi gugatan.
5. PRINSIP DOKUMENTASI KEBIDANAN
Prinsip sendiri adalah : suatu hal yang diyakini, yang mendasari sesuatu hal tersebut yang sifatnya tidak bisa dirubah.
Prinsip Pencatatan.
1) Ditinjau dari isi :
i) Mempunyai nilai administratif.
ii) Mempunyai nilai hukum.
iii) Mempunyai nilai ekonomi.
iv) Mempunyai nilai edukasi.
v) Mempunyai nilai dokumentasi.
vi) Mempunyai nilai penelitian.
2) Ditinjau dari tehnik pencatatan :
i) Mencantumkan nama klien pada setiaplembar catatan.
ii) Menulis dengan tinta ( Idealnya tinta hitam )
iii) Menulis menggunakan singkatan dan simbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan.
iv) Menulis catatan selalu mencantumkan tanggal, jam tindakan observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
v) Hindarkan kata – kata yang mempunyai unsur penilaian, misalnya : tampaknya, rupanya, dan yang bersifat umum.
vi) Tuliskan nama jelas pada setiap.pesan dan pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan.
vii) Hasil temuan digambarkan scr jls termasuk keadaan, tanda , gejala, warna, jumlah dan besar dgn ukuran yang lazim dipakai.
viii) Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis.
ix) Coretan harus disertai paraf disampingnya.
Prinsip dalam dua sudut pandang yaitu:
Prinsip secara sempit (pelaksanaan dokumentasi dilapangan / klinis) :
a. Dapat dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama dan identifikasi yang jelas)
b. Tidak mencatat tindakan yang belum dilaksanakan
c. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat.
d. Dalam keadaan emergensi & bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua secara berurutan.
e. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilaksanakan.
Prinsip secara luas (berhub dgn etika dalam pendokumentasian) :
a. Autonomy
Merupakan suatu hal dimana kita menghargai hak-hak orang lain, dimana memberikan hak-hak mereka untuk membuat pertimbangan dan pilihan tindakan.
b. Beneficence
Merupakan tugas yang baik untuk menolongh mereka dan membuat mereka lebih interest, agar tidak terjadi kealahan.
c. Justice
Memberikan penyaluran kebenaran terhadap manfaat dan pokok-pokok dalam komunitas.
d. Fidelity
Merupakan kesetiaan dimana termasuk masalah-masalh yang sebenarnya, kepercayaan dan pemeliharaan sumpah.
Prinsip yang terakhir mendasari respek dalam hubungan antara petugas dan pasien.
6. SIFAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
Ada 2 sifat dalam pendokumentasian :
a. Mempunyai sifat terbuka
Yang dimaksud terbuka diatas adalah dokumentasi selalu berinteraksi dengan lingkungan untuk menerima dan menghimpun informasi.
b. Mempunyai sifat tertutup
Sedangkan untuk sifat tertutup adalah apabila didalam berisi rahasia yang tidak pantas diperhatikan/diungkapkan dan disebar luaskan ke masyarakat.
7. MANFAAT DOKUMENTASI KEBIDANAN
Dilihat dari berbagai aspek sudut pandang :
a. Aspek Hukum
1. Digunakan sebagai bahan untuk mempertanggungjawabkan tindakan yang dilaksanakan.
2. Sebagai bukti dari setiap tindakan, bila terjadi gugatan terhadapnya.
3. Sebagai pembela (advocate) pasien. Ex :
Dengan catatan yang teliti pada pengkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien, misal pada kasus penganiayaan, pemerkosaan, dsb dan dapat membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.
b. Aspek Administrasi
Untuk menunjukkan tertibnya pendokumentasian dalam rangka upaya neningkatan pelayanan kesehatan.
c. Aspek Penelitian
Info yang lengkap mengandung sumber materi yang dipercaya melalui penelitian2 yang memungkinkan tenaga profesional untuk mempelajari, mengevaluasi, dan mengembangkan dunia ilmu kesehatan untuk lebih menuju kepada yang lebih komplex.
d. Aspek Kesehatan
1. Dokter / Bidan / Perawat
Dalam pengobatan / dalam pembuatan Askeb / dalam pembuatan Askep yang tepat menjaga / meningkatkan mutu pelayanan.Informasi yang lengkap merupakan penghematan waktu bagi tenaga kesehatan.
2. Pasien
Info yang lengkap dapat menerima perawatan yang dinginkan, memungkinkan dokter untuk menegakkan diagnosa sebagai dasar memberi pengobatan yang tepat.
