Loading...

Rabu, 06 Agustus 2014

RANCANGAN FORMAT SOAP BBL



RANCANGAN FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK PRA SEKOLAH


Nomer Register       :                                     Tanggal        :
Tempat                  :                                     Jam              :


A.     IDENTITAS     :

Bayi                                                     
Nama     Bayi              : ......................                                          
Umur                         : ...................... Hari/Minggu/bulan/Tahun
Tanggal/jam lahir        : ......................
Jenis Kelamin             : ......................
BB Lahir                     : ...................... gram
PB Lahir                     : ...................... cm
Agama                       : ......................
Alamat                       : ......................


Orang tua
Ibu                                                        Bapak
Nama               : ....................                Nama           : .................
Umur               : ....................                Umur            : .................
Pendidikan       : ....................                 Pendidikan    : .................                  
Pekerjaan         : ....................                 Pekerjaan     : .................
Suku Bangsa     : ....................                Suku Bangsa  : .................
Agama             : ....................                 Agama          : .................
Alamat             : ....................                Alamat         : .................         


1.  DATA SUBYEKTIF
1.   Keluhan utama dan alasan datang

2.   Riwayat Kesehatan  :
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
·        Masalah Kardiovaskuler ………… (Jantung)
·        Hipertensi, DM, Malaria, HIV / AIDS
c.  Riwayat kesehatan keluarga
·        Penyakit menular …………… (TBC, dll)
·        Penyakit keturunan …………. (DM, HT)
·        Riwayat kembar
·        Kecacatan

3.   Riwayat Perkawinan :
Menikah pada usia   : …………. Tahun
Menikah …………………………… kali
Lama menikah  : ……………………

4.   Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
·        Menarche      : …………………………
·        Siklus           : ………………………… hari   
·        Lamanya       : ………………………… hari
·        Jumlah          : ….pembalut dalam sehari
·        Warna darah : …………………….……
·        Keluhan        : Dismenorrhea, Leuchorea
b.    Riwayat Kehamilan Sekarang   :
·         G……. P….… A ……
·         HPHT  : ………………….….       HPL  : ………………………
·         Umur Kehamilan menurut klien : ………… bulan
·         ANC             : …………………... kali,
Dimana         : ……………………
Tablet  Fe     : ……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
·         Kebiasaan Ibu         : Merokok     : ya / tidak
  Jamu : ya / tidak
 Obat2 an     : ya / tidak                      
·         Gerakan janin I kali : ………………………….…….....
·         Kekhawatiran yang dirasakan : ……………………….
·         Rencana persalinan dimana  : …………………………
c.  Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :
Anak
Umur
J K
BBL
PBL
UK
Jns
Persal
Komp
Persal
Penolong
Kelainan
Bayi
P’drhan
Nifas
ASI/Susu Formula









































5.   Riwayat KB
·      Pernah KB           : ya / tidak
Bila ya,
KB yang digunakan       : ………….…………………...….
Berapa lama                : …………………………...……..
Jika sudah tidak KB, alasannya apa ? ……….…………
·      Rencana KB yang akan datang …………….….………..

6.   Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari   :
Kebutuhan Sehari – hari
Sebelum Hamil
Selama Hamil

Pola Nutrisi



Pola Eleminasi



Pola Aktifitas



Pola Istirahat



Personal Hygiene



Pola Seksual




7.   Psikososio – spiritual
·      Tanggapan ibu terhadap keadaan dirinya secara fisik
·      Tanggapan ibu terhadap kehamilannya
·      Respon keluarga terhadap kehamilan ibu
·      Dukungan apa yang diberikan kepada ibu
·      Siapa yang membantu pekerjaan / aktivitas ibu sehari –hari ?
·      Pengambilan keputusan dalam kelrg, siapa yang lebih dominan ?
·      Pemecahan masalah
·      Punya hewan peliharaan :  ya / tidak
Apa  : ………………….

2.  DATA OBJEKTIF
1.   Pemeriksaan Umum
·      Keadaan Umum             :
·      Tingkat kesadaran         :
·      TTV    :
     TD     : ……...mmHg      N  : ……..x/’     S : …..…˚C   RR : …….  x/’
·      BB sebelum hamil : ……………… kg
·      BB saat ini          : ……………… kg
·      TB      : ……………… cm
·      LILA   : ………..……. cm
2.   Status Present
·      Kepala      :
Rambut    : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok / tidak
Mata        : Konjungtiva pucat/merah muda, Sklera kuning/putih
Hidung    : Polip / tidak, Bersih / tidak, Sekret ada / tidak
Mulut       : Bibir kering/tdk,Gigi caries/tdk, kebersihan rongga mulut
Telinga    : Simetris / tidak, Bersih / tidak
Muka       : Edema / tidak, Pucat / tidak
·      Leher        : Kelenjar tyroid membesar / tidak
·      Dada        : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
·      Mammae   : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan / tidak
·      Perut        : Ada bekas operasi / tidak, ada benjolan / tidak
·      Ekstremitas atas & bwh : Edema? simetris? kebersihan kuku? Varises?
·      Genetalia  : Kebersihan, sifillis / tidak, adakah cairan yang keluar
·      Anus         : Haemoroid / tidak
·      Tlg belakang       : Skoliosis/Kiposis/Lordosis

3.   Status Obstetri
a. Inspeksi
·        Muka                   : cloasmagravidarum ada / tidak    
·        Mammae                         
Areola mammae    : hyperpigmentasi ada / tidak
Kelj Montgomery  : terlihat / tidak
Putting susu         : menonjol / tidak
Colostrum            : keluar / belum
·        Perut
P’besaran perut     : sesuai UK? Linea nigra/alba? Striae gravidarum?
·        Genetalia                : tanda chadwick (ada/tidak)
b.   Palpasi
Leopold I      : TFU ………………………. Jari    Mc Donald TFU = … cm
                           Dibagian fundus uteri teraba ………………………..
Leopold II     : Dibagian kiri teraba ………………………………….
                           Dibagian kanan teraba ………………………………
Leopold III    : Dibagian bawah teraba ………………………………
Leopold IV    : Bagian terbawah Divergen / Convergen
TBJ               : ……………………………………………..
c.  Auskultasi
DJJ         : ………………. kali / menit
d.  Perkusi
Reflek patella kanan dan kiri

4.   Data Penunjang
     Hasil Pemeriksaan Laborat
Urine Protein, Glukosa urine, HB, dll

3.  ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH
Diagnosa :
G ……P…...A ……, ……. tahun, ……… minggu
Janin tunggal/ganda, hidup/mati, intra/extra uterine, Letak (sungsang/lintang/ membujur), Presentasi (kepala/bokong), Punggung (kanan/kiri), Divergen/ convergen, dengan ……………….



4.  PLANNING, (pelaksanaannya serta evaluasi akhir)
Tanggal   :
Jam         :
1.     ....................
2.     ..................
3.     dst

IMPLEMENTASI
Rencana tindakan yang dilakukan dan pelaksanaannya

EVALUASI
Jabaran hasil pelaksanaan diatas





................, .................................


ttd

Nama Petugas