MODEL PENDOKUMENTASIAN

MODEL PENDOKUMENTASIAN

Macam – macamnya :

1.    Model Narative

Adl : catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien.

Keuntungan :

a.        Sederhana

b.        Setiap masalah min ditulis 1 kali setiap shif.

c.        Setiap masalah diberi nomer sesuai waktu ditentukan.

d.        Catatan menunjukkan kredibilitas profesional.

Kelemahan :

a.    Tidak ada perencanaan yang mencakup tujuan dan sasaran sehingga tidak diketahui hasil akhir yang diharapkan.

b.    Sulit menentukan intervensi yang paling sesuai.

c.    Cara ini mengasumsikan semua perawat mempunyai kemampuan yang sama, kalau tidak hasil bisa tidak konstan.

d.    Cara ini tidak cocok untuk pasien dengan masalah yang sama untuk waktu yang lama pula.

2.    Model Fokus (DAR)

Dikembangkan di Eitel Hospital di Minnepolis tahun 1981, informasi yang di dokumentasikan meliputi : Pengkajian, Rencana, Tindakan, Evaluasi respons.

DAR : Data          : objektif dan subjektif

                  Action       : tindakan atau intervensi

                  Respons pasien terhadap intervensi

Keuntungan :

a.    Sudah dikenal oleh semua nakes.

b.    Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.

c.Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien.

d.    Mudah ditulis.

Kelemahan :

a.    Tidak terstruktur.

b.    Memerlukan banyak waktu.

c.    Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya,

d.    Informasi sulit untuk pengendalian mutu.

3.    Model Orientasi masalah (POMR)

Meliputi : Subyektif, obyektif, perumusan, perencanaan, implementasi, evaluasi.

Keuntungan :

a.    Terstruktur, karena informasi konsisten.

b.    Mencakup semua proses perawatan.

c.Merupakan catatan terintegrasi dengan medik.

d.    Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu.

4.    Model PIE / APIE

Dikembangkan oleh Craven County Hospital di New Bern 1984, terdiri dari :

a.    Pengkajian harian 24 jam mencakup data kebutuhan pasien dan perawatan harian.

b.    Catatan perkembangan masalah ditulis setiap shif.

A         : Assesment, pengkajian

P         : Planning, perencanaan

I           : Implementasi, pelaksanaan

E         : Evaluasi

5.    Model Charting by exception (CBE)

Dimulai sejak tahun 1983 di St Luke Medikal Center In Milkwankee. Formatnya meliputi :

a.    Data dasar (riwayat dan pemeriksaan fisik)

b.    Intervensi flow sheet

c.    Grafik record

d.    Catatan bimbingan pasien

e.    Catatan pasien pulang

f.     Format catatan perawatan (menggunakan format SOAPIER)

g.    Daftar diagnosa

h.    Diagnosa dengan standar rencana tindakan perawatan dasar

i.      Profil perawatan pasien dengan sistem kardeks.