RANCANGAN FORMAT SOAP
ASUHAN KEBIDANAN PADA NEONATUS, BAYI, BALITA DAN ANAK PRA
SEKOLAH
Nomer Register : Tanggal :
Tempat : Jam :
A. IDENTITAS :
Bayi
Nama Bayi : ......................
Umur :
...................... Hari/Minggu/bulan/Tahun
Tanggal/jam
lahir : ......................
Jenis Kelamin : ......................
BB Lahir : ......................
gram
PB Lahir : ...................... cm
Agama : ......................
Alamat : ......................
Orang tua
Ibu Bapak
Nama : .................... Nama : .................
Umur : .................... Umur : .................
Pendidikan : .................... Pendidikan : .................
Pekerjaan : .................... Pekerjaan : .................
Suku Bangsa : .................... Suku Bangsa : .................
Agama : .................... Agama : .................
Alamat : .................... Alamat : .................
1. DATA
SUBYEKTIF
1. Keluhan utama dan alasan datang
2. Riwayat Kesehatan :
a. Riwayat kesehatan dahulu
b. Riwayat kesehatan sekarang
·
Masalah
Kardiovaskuler ………… (Jantung)
·
Hipertensi,
DM, Malaria, HIV / AIDS
c. Riwayat kesehatan keluarga
·
Penyakit
menular …………… (TBC, dll)
·
Penyakit
keturunan …………. (DM, HT)
·
Riwayat
kembar
·
Kecacatan
3. Riwayat Perkawinan :
Menikah pada
usia : …………. Tahun
Menikah
…………………………… kali
Lama menikah : ……………………
4. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi :
·
Menarche : …………………………
·
Siklus : ………………………… hari
·
Lamanya : ………………………… hari
·
Jumlah : ….pembalut dalam sehari
·
Warna
darah : …………………….……
·
Keluhan
: Dismenorrhea, Leuchorea
b. Riwayat Kehamilan Sekarang :
·
G…….
P….… A ……
·
HPHT : ………………….…. HPL
: ………………………
·
Umur
Kehamilan menurut klien : ………… bulan
·
ANC :
…………………... kali,
Dimana :
……………………
Tablet Fe :
……………………
Imunisasi TT : ………………..…. kali
·
Kebiasaan
Ibu : Merokok : ya / tidak
Jamu :
ya / tidak
Obat2 an :
ya / tidak
·
Gerakan
janin I kali : ………………………….…….....
·
Kekhawatiran
yang dirasakan : ……………………….
·
Rencana
persalinan dimana : …………………………
c.
Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :
Anak
|
Umur
|
J K
|
BBL
|
PBL
|
UK
|
Jns
Persal
|
Komp
Persal
|
Penolong
|
Kelainan
Bayi
|
P’drhan
Nifas
|
ASI/Susu
Formula
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Riwayat KB
·
Pernah
KB : ya / tidak
Bila ya,
KB yang digunakan : ………….…………………...….
Berapa lama : …………………………...……..
Jika
sudah tidak KB, alasannya apa ? ……….…………
· Rencana
KB yang akan datang …………….….………..
6. Pola
pemenuhan kebutuhan sehari-hari :
Kebutuhan Sehari – hari
|
Sebelum Hamil
|
Selama Hamil
|
|
Pola Nutrisi
|
|
|
|
Pola Eleminasi
|
|
|
|
Pola Aktifitas
|
|
|
|
Pola Istirahat
|
|
|
|
Personal Hygiene
|
|
|
|
Pola Seksual
|
|
|
7. Psikososio – spiritual
·
Tanggapan
ibu terhadap keadaan dirinya secara fisik
·
Tanggapan
ibu terhadap kehamilannya
·
Respon
keluarga terhadap kehamilan ibu
· Dukungan
apa yang diberikan kepada ibu
· Siapa
yang membantu pekerjaan / aktivitas ibu sehari –hari ?
· Pengambilan
keputusan dalam kelrg, siapa yang lebih dominan ?
· Pemecahan masalah
· Punya hewan peliharaan : ya /
tidak
Apa
: ………………….
2. DATA
OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
·
Keadaan
Umum :
·
Tingkat
kesadaran :
·
TTV :
TD
: ……...mmHg N : ……..x/’
S : …..…˚C RR : ……. x/’
·
BB
sebelum hamil : ……………… kg
·
BB
saat ini : ……………… kg
·
TB : ……………… cm
·
LILA : ………..……. cm
2. Status Present
·
Kepala :
Rambut : Jenis rambut, kebersihan rambut, rontok / tidak
Mata : Konjungtiva pucat/merah muda, Sklera
kuning/putih
Hidung : Polip / tidak, Bersih / tidak, Sekret ada
/ tidak
Mulut : Bibir kering/tdk,Gigi
caries/tdk, kebersihan rongga mulut
Telinga : Simetris / tidak, Bersih / tidak
Muka : Edema / tidak, Pucat / tidak
· Leher : Kelenjar tyroid membesar / tidak
· Dada : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan
/ tidak
· Mammae : Bentuk simetris / tidak, ada benjolan /
tidak
· Perut : Ada bekas operasi / tidak, ada
benjolan / tidak
· Ekstremitas
atas & bwh : Edema? simetris? kebersihan kuku? Varises?
· Genetalia : Kebersihan, sifillis / tidak, adakah cairan
yang keluar
· Anus : Haemoroid / tidak
· Tlg
belakang :
Skoliosis/Kiposis/Lordosis
3. Status Obstetri
a. Inspeksi
·
Muka : cloasmagravidarum ada /
tidak
·
Mammae
Areola mammae : hyperpigmentasi ada / tidak
Kelj
Montgomery : terlihat / tidak
Putting susu : menonjol / tidak
Colostrum : keluar / belum
·
Perut
P’besaran perut : sesuai UK? Linea nigra/alba? Striae
gravidarum?
·
Genetalia : tanda chadwick (ada/tidak)
b. Palpasi
Leopold I : TFU ………………………. Jari Mc Donald TFU = … cm
Dibagian
fundus uteri teraba ………………………..
Leopold II : Dibagian kiri teraba ………………………………….
Dibagian kanan teraba ………………………………
Leopold III : Dibagian bawah teraba ………………………………
Leopold
IV : Bagian terbawah Divergen /
Convergen
TBJ : ……………………………………………..
c. Auskultasi
DJJ : ………………. kali /
menit
d. Perkusi
Reflek
patella kanan dan kiri
4.
Data Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laborat
Urine Protein, Glukosa urine, HB, dll
3. ASSESMENT/ANALISA/INTERPRETASI DATA, DIAGNOSA, MASALAH
Diagnosa :
G ……P…...A ……,
……. tahun, ……… minggu
Janin
tunggal/ganda, hidup/mati, intra/extra uterine, Letak (sungsang/lintang/
membujur), Presentasi (kepala/bokong), Punggung (kanan/kiri), Divergen/
convergen, dengan ……………….
4. PLANNING, (pelaksanaannya serta evaluasi akhir)
Tanggal :
Jam :
1. ....................
2. ..................
3. dst
IMPLEMENTASI
Rencana tindakan
yang dilakukan dan pelaksanaannya
EVALUASI
Jabaran
hasil pelaksanaan diatas
................,
.................................
ttd
Nama
Petugas
Tidak ada komentar:
Posting Komentar